DEBATT Med anledning av Liberalernas förslag om att ge kvinnor rätten att välja kejsarsnitt har läkaren och frilansskribenten Madina Refoi skrivit en artikel för nättidskriften Kvartal. “Personligen är jag mycket skeptisk” till kejsarsnitt på moderns önskan, berättar Refoi, åtminstone inom den offentligt finansierade vården. Hennes grund för ståndpunkten är att “kirurgi alltid innebär en risk och kräver betydande resurser”. Refoi påminner också om att “kejsarsnittets historia är kort i relation till människans”.
Det sistnämnda argumentet kan anföras mot all modern sjukvård, så det bortser vi ifrån.
Kvinnan fråntas makten
Som programledare för podcasten Hälsa för ohälsosamma har vi intervjuat flera ledande experter inom kvinno- och förlossningsvård. Ett mönster som återkommer är att vården fungerar bäst när läkare lyssnar på patienten och respekterar hennes förmåga att fatta informerade beslut. Detsamma torde även gälla vid valet av förlossningsmetod.
I vårt nuvarande system fråntas kvinnan makten över detta beslut – det är inte en väg till god vård. Debatten om kvinnors rätt att välja förlossningsmetod präglas av känslor, förenklingar och i viss mån ett ointresse för kvinnors preferenser. När det gäller planerade kejsarsnitt behandlas gravida kvinnor som riskobjekt som ska styras av expertisen.
Vad gäller den svenska förlossningsvårdens syn på kejsarsnitt har ett dokument haft stort inflytande: Indikationer för kejsarsnitt på moderns önskan från Svenska Föreningen för Obstetrik och Gynekologi (SFOG, 2011). Rapporten lider av två metodfel.
För det första klumpas planerade och akuta kejsarsnitt ihop, vilket ger en missvisande bild. Akuta kejsarsnitt är både dyrare och farligare, och uppstår dessutom som en följd av att en vaginal förlossning gått fel. Därför borde akuta kejsarsnitt i stället räknas till de vaginala förlossningarna och inte användas som argument mot planerade kejsarsnitt. För det andra gjordes det inte tydligt enligt vilken skala SFOG jämförde den höga risken för bristningar (vaginal förlossning) med den blygsamma risken för blodpropp (kejsarsnitt). Följaktligen var det svårt att förstå författarnas ställningstagande för vaginal förlossning och mot kejsarsnitt.
Medan de flesta alltjämt önskar föda vaginalt är vissa beredda att acceptera en liten risk för allvarliga komplikationer vid kejsarsnitt, för att undvika smärta, bristningar eller framfall senare i livet.
År 2021 publicerade Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) en mer ambitiös genomgång: Kejsarsnitt på kvinnans önskemål – fördelar och nackdelar för kvinna och barn. Genomgången försöker göra det som SFOG aldrig gjorde: kvantifiera och väga risker mot varandra, med hjälp av QALY – ett mått som tar hänsyn till både livslängd och livskvalitet.
Likafullt finns även här ett grundläggande problem. QALY-värderingar bygger på ett genomsnitt. Personer som drabbats av till exempel förlossningsbristningar eller komplikationer efter kejsarsnitt tillfrågas om hur mycket deras livskvalitet har påverkats, och sedan räknas ett medelvärde fram. Men människor reagerar inte likadant. För vissa är en bristning knappt märkbar. Andra kan uppleva samma komplikation som ett stort hinder i vardagen.
Just därför vill kvinnor olika. Medan de flesta alltjämt önskar föda vaginalt är vissa beredda att acceptera en liten risk för allvarliga komplikationer vid kejsarsnitt, för att undvika smärta, bristningar eller framfall senare i livet. Det är inte ett uttryck för irrationalitet, utan för skilda preferenser.
Bekymret med SBU:s analys är att den bortser från detta. Beräkningarna utgår från antagandet att det inte spelar någon roll om en komplikation inträffar efter en metod man själv har valt – eller en man har blivit påtvingad. Det skulle betyda att det är helt oväsentligt för människor att få bestämma över sina egna liv. Det är en absurd människosyn. Att människor värderar risker olika är självklart i andra delar av livet. Ändå vägrar vi medge det när det gäller valet av förlossningsmetod.
Privat delfinansiering
Slutligen har vi kostnadsargumentet. SBU uppskattar att ett planerat kejsarsnitt kostar cirka 30 000 kronor mer än en vaginal förlossning. Siffran kan ifrågasättas. Men låt oss för diskussionens skull godta det som en någorlunda korrekt uppskattning. 30 000 kronor är förvisso inte en oansenlig summa, även om de “betydande resurser” som Refoi nämner i sin artikel ger intryck av att avse mer pengar än så. I ett skattesystem som det svenska anser vi det inte orimligt att subventionera kvinnors valfrihet i ett av livets mest avgörande skeden.
Och fastän man inte accepterar det resonemanget återstår en fråga: Varför erbjuds inte kvinnor i så fall möjligheten att betala mellanskillnaden ur egen ficka? Refoi lyfter förvisso denna möjlighet i sin artikel, men vi önskar att hon skulle ha utrett den ytterligare. Förslagsvis kan ingreppen utföras inom den offentliga vården, men delfinansieras privat. Sveriges kvinnor är kapabla att göra informerade val. Det är hög tid att läkarkåren erkänner det.
Vincent Flink Amble-Naess
Nicolina Söderqvist
Vincent Flink Amble-Naess är läkare och programledare för Hälsa för ohälsosamma. Medförfattare till TIMBRO- antologin Stopp min kropp! Politik, normer och kroppslig integritet
Nicolina Söderqvist, kommunikationsansvarig på Tankesmedjan EPHI och programledare för Hälsa för ohälsosamma.
